כשל בצינור גמיש

שלושה אירועים שונים של חומרים מסוכנים התרחשו בשרשרת במהלך 33 שעות, בחודש ינואר 2010.

שרשרת האירועים החלה בתאריך 22.1.2010 כאשר התראה גרמה לעובד לגלות באיחור רב שכאלף קילו גז מתיל כלוריד דליק דלפו במשך 5 ימים לסביבה, מבלי שמישהו הרגיש בכך.

ביום שלמחרת, העובדים גילו דליפה בצנרת אולאום (חומצה גופריתנית מעשנת) שגרמה לעננה רעילה של גז SO3.

בהמשכו של אותו היום, כשל צינור גמיש שהכיל גז פוסגן (הגז שימש כחומר לחימה כימי במלחמת העולם הראשונה) וגרם למות העובד שנחשף לגז הרעיל.

חב’ DuPont זכתה לפרסום עולמי רב על חדשנותה הטכנולוגית וגם כמובילה בתחום הבטיחות ולכן מפתיע ומאכזב להיווכח שהמציאות בחצרה כה שונה מהתדמית.

ארגון CSB האמריקאי, הכפופה ישירות לנשיא ארצות הברית, עוסקת בחקירת אירועים של חומרים מסוכנים ברחבי ארה”ב, בדקה את האירועים והמליצה על שורה של שיפורים בטיחותיים וביניהן נדרש המפעל “לכלוא” את אזור הייצור והאחסון של גז פוסגן, כך שבעת דליפה הגז לא יתפזר לסביבה.

החקירה חשפה שע”פ נהלי המפעל הצינור שכשל היה חייב להיות מוחלף פעם בחודש, אבל במציאות הצינור היה בשימוש כבר מספר חודשים. כמו כן, סוג זה של צינור כלל אינו מתאים לגז פוסגן (דו”ח פנימי משנת 1987 הזהיר מהסיכון שבשימוש בסוג זה של צינור, כשהצינור הפנימי עשוי טלפון PTFE ומוגן חיצונית בחוטים שזורים מנירוסטה). הדו”ח הפנימי גם המליץ על שימוש בצינור חלופי, עשוי MONEL שעמיד יותר לגז פוסגן, אבל ההמלצה לא יושמה בפועל.

בדיקת מסמכים פנימיים של החברה חשפה גם דיונים פנימיים על תוכניות לשיפור בטיחות המתקן ע”י הפיכתו לחלל אטום וגם התקנת משטפת גזים (SCRUBBER) שדרכה ייפלט בעת אירוע חירום כל האוויר המזוהם, אך ההשלכות הכלכליות ליישום “פתרון הנדסי” כזה לכל הסיכונים הדומים בארגון מנעו את ביצועו.

החקירה העלתה ליקויים משותפים לשלושת האירועים: באחזקה וסקרים, בזיהוי התראות וניהולם, בחקירת אירועים, כמעט-תאונות ותאונות, בתקשורת ותגובות למצבי חירום ובזיהוי גורמי הסיכון.

הארגון המליץ למשרד העבודה האמריקאי OSHA לעדכן את “תקן הבטיחות לגזים דחוסים” ולדרוש שימוש בשיטת ה”הכללה הכפולה” (secondary enclosures) , שימוש במערכת אוורור מכנית, שימוש במשטפת גזים ושימוש במערכת התראה קולית אוטומטית, לגזים רעילים כדוגמת פוסגן.

ראו אנימציה להתרחשות האירוע באתר ארגון CSB

* גלשו באופן קבוע באתר של ארגון CSB – יש הרבה מה ללמוד וליישם מאירועים שקרו.

www.csb.gov